Guia de prevenção, diagnóstico e tratamento da malária


O tratamento ideal da malária requer identificação rápida dos sintomas causados pela doença, inicio a uma terapia específica baseada na classificação parasitológica e conhecimento de resposta adequada à terapia pelo profissional médico. Os prestadores de cuidados à saúde que aconselham os viajantes devem avaliar o risco de malária com base no itinerário e histórico médico do viajante. Deve aconselhá-lo a reduzir o contato com os mosquitos, prescrever a quimioprofilaxia apropriada e aconselhar sobre os potenciais efeitos colaterais e requisitos para o diagnóstico e tratamento caso o mesmo seja exposto à doença.

O objetivo deste guia é fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento da malária.


Sobre Guia de prevenção, diagnóstico e tratamento da malária

  1. Medidas de prevenção contra a malária
  2. Qualidade dos medicamentos antimaláricos
  3. Diagnóstico da malária
  4. Tratamentos de todos os tipos de malária
  5. Prescrição e uso dos medicamentos contra a malária
  6. Medicamentos utilizados para o tratamento da malária e posologia
  7. Avaliação da segurança dos medicamentos contra a malária

Medidas de prevenção contra a malária

Para pessoas que estão a planear viajar para regiões onde a malária é endémica, é preciso obter informações detalhadas sobre os locais que oferecem maiores risco de transmissão e contaminação. O viajante infectado pela primeira vez corre o risco de apresentar quadro de malária grave.

Os cuidados maiores devem ser tomados por pessoas que apresentam risco mais elevado de contrair doença, como, por exemplo:

Contudo, independentemente do risco de exposição à malária, qualquer viajante deve ser informado sobre as principais manifestações da doença e orientado com relação à assistência médica necessária sempre que apresentar algum sinal ou sintoma de infecção.

As medidas de proteção contra picadas de mosquitos devem ser recomendadas a todos os viajantes com destino a áreas de risco de malária, devendo ser vacinados pelo menos 15 dias antes da viagem.

Veja abaixo a tabela com as situações de risco mais elevados para transmissão de malária:

Situações de risco elevado de transmissão da malária
  • Itinerários com destinos que incluam locais com níveis elevados de transmissão de malária ou de transmissão em perímetros urbanos;
  • Pessoas que costumam realizar atividades desde o anoitecer até o amanhecer;
  • Viajantes que estão planear dormir ao ar livre, em acampamentos ou barcos, ou em habitações mais precárias, sem proteção contra os mosquitos;
  • Duração da viagem, com período de tempo maior do que o período de incubação da doença, ou seja, quando a viagem é em tempo maior do que o tempo mínimo de incubação da doença, estabelecido em 7 dias;
  • Época do ano, quando a viagem é mais próxima ao começou ou final da estação chuvosa;
  • Altitude do destino, em locais com até 1 mil metros de altitude;
  • Acesso ao sistema de saúde no destina mais distante do que 24 horas.

Diagnóstico precoce e tratamento imediato

O diagnóstico precoce e o tratamento imediato também são importantes para prevenir casos mais graves de malária. Dessa forma, é fundamental procurar saber, previamente, se no destino a ser visitado, o viajante poderá ter acesso aos serviços de saúde num período menor do que 24 horas.

Nas regiões endémicas, de forma geral, a rede de diagnósticos e de tratamento é bastante distribuída, permitindo fácil acesso do viajante a diagnóstico e tratamento precoces, evitando os casos mais graves.

Contudo, existem regiões onde a malária não é endémica, observando-se manifestações graves da doença, possivelmente em razão do retardo de suspeita clínica, de diagnóstico e de tratamento.

Consequentemente, o viajante deve estar consciente de que, se houver ocorrência de febre até seis meses depois de ter saído de uma área onde a malária é endémica, é necessário procurar com urgência um serviço médico especializado.

Qualidade dos medicamentos antimaláricos

Uma medida de prevenção da malária é a quimioprofilaxia, que consiste no uso de drogas contra a malária em doses subterapêuticas, reduzindo as formas clínicas graves e a ocorrência de óbitos se houver infecção dos parasitas.

Atualmente, existem os seguintes medicamentos recomendados para a quimioprofilaxia: a doxiciclina, a mefloquina e as combinações atovaquona/proguanilo e a cloroquina e o proguanilo. Esses medicamentos podem apresentar tanto ação esquizonticida sanguínea quanto ação esquizonticida sanguínea e tecidual.

Contudo, é importante ressaltar que nenhum destes medicamentos apresenta ação contra esporozoítos, ou seja, as formas infectantes, ou hipnozoítos, as formas latentes hepáticas, não havendo prevenção, portanto, para a infecção de P. vivax ou P. ovale.

A quimioprofilaxia deve ser indicada quando houver risco de malária grave ou quando o paciente apresentar risco de morte por malária através do parasita P. falciparum, principalmente quando houver risco de eventos graves relacionados aos medicamentos utilizados.

Antes de decidir pela indicação da quimioprofilaxia, o médico deve estar ciente do perfil de resistência do parasita P. falciparum aos medicamentos antimaláricos disponíveis.

Os viajantes que estiverem a fazer uso de quimioprofilaxia devem fazer pesquisa de hemoatozoário em sangue periférico, o exame da gota espessa, ao término da profilaxia, mesmo que não apresentem sintomas da doença e, em qualquer momento, se apresentarem sinais de malária.

Terapia combinada com artemisinina

O tratamento mais eficaz contra a malária é uma terapia combinada, à base de artemisinina. A terapia apresenta baixo nível de toxicidade, poucos efeitos secundários e tem ação rápida contra o parasita da malária.

Atualmente, pelo menos 41 dos 54 países africanos fizeram alterações oficiais em seus protocolos para o tratamento de primeira linha com artemisinina. Em muitos países, no entanto, a quantidade de medicamentos é escassa. Assim, por exemplo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 2015, a estimativa era de que apenas 13% das crianças na África Subsaariana que apresentaram febre tenha recebido uma dose de artemisinina. Salienta-se que o medicamento para uma criança pode custar menos do que um real.

Um dos órgãos que começou a estratégia de quimioprevenção sazonal da malária, em 2012, foi o Médicos sem Fronteiras, atuando no Chade e no Mali, implementando a medida no Níger pela primeira vez em 2013.

As crianças com até 5 anos de idade, que são mais vulneráveis à doença, recebem o tratamento antimalária via oral todos os meses, por um período determinado ou entre 3 a 4 meses, durante a temporada de pico da malária.

Diagnóstico da malária

O diagnóstico da malária pode ser feito através do microscópio, verificando a existência dos parasitas no sangue. O método mais utilizado é o chamado microscopia da gota espessa de sangue, colhida através de punção digital e com a aplicação de corante pelo método de Walker.

O exame cuidadoso da lâmina é considerado o método padrão para detectar e identificar a presença dos parasitas da malária. É possível detectar densidades baixas dos parasitas, entre 5 a 10 por ml de sangue, quando o exame é feito por um profissional experiente.

Nos exames feitos no campo, ou seja, nas próprias regiões onde o paciente estiver a morar, a capacidade de detecção é de 100 parasitas por ml de sangue.

O exame da gota espessa permite diferenciar as espécies de parasitas e possibilita analisar o estágio de evolução na corrente sanguínea, permitindo também calcular a densidade de parasitemia em relação aos campos microscópicos examinados.

Um dos aspectos interessantes deste exame é que a lâmina com o sangue corado pode ser armazenada por tempo indeterminado, o que vai possibilitar o futuro controle de qualidade do exame. O tempo máximo para esse tipo de exame é de 60 minutos, desde a coleta do sangue até o fornecimento do resultado. A eficácia no diagnóstico vai depender da qualidade dos reagentes, do conhecimento e da experiência do pessoal responsável pelos exames e leitura das lâminas e pela supervisão médica.

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Os testes imunocromatográficos

Os testes rápidos imunocromatográficos são feitos através da detecção de antígenos dos parasitas por anticorpos monoclonais, revelados pelo método imunocromatográfico.

Este tipo de teste está disponível em kits, que permitem diagnósticos ainda mais rápidos, entre 15 a 20 minutos, apresentando uma precisão de cerca de 90%, se comparados ao exame da gota espessa, para densidades maiores do que 100 parasitas por ml de sangue.

O teste imunocromatográfico é de fácil execução e de interpretação do resultado, dispensando o uso de microscópio e de treino mais prolongado de pessoal.

Contudo, apresentam certas desvantagens, já que não conseguem distinguir o tipo de parasita e não medem o nível de parasitemia, não detectando também infecções mistas. Além disso, também possuem um custo mais elevado do que o teste da gota espessa, podendo apresentar perda de qualidade quando armazenado por muitos meses, principalmente em condições de campo.

As indicações para o uso dos kits de teste rápido são mais frequentes onde o acesso ao diagnóstico microscópico é mais complicado, em razão de distância geográfica ou incapacidade local dos serviços e postos de saúde.

Quando procurar um médico?

Os sintomas da malária geralmente ocorrem de uma a quatro semanas após a mordida inicial do mosquito. No entanto, em alguns casos, dependendo do tipo de plasmodium que o infectou, pode demorar até um ano para que os sintomas comecem a aparecer. Isso significa que deve procurar um médico imediatamente caso esteja a sofrer de qualquer doença febril após ou durante viagem para uma área de risco de malária.

O que informar ao médico?

Se suspeita que tenha malária ou que tenha sido exposto ao mosquito, deve consultar seu médico de forma imediata. Ao se preparar para a consulta escreva uma lista que responda as seguintes perguntas:

O que esperar do seu médico?

Durante o exame físico, seu médico pode verificar seu baço e funções neurológicas, bem como procurar outras possíveis causas para febre.

Tratamentos de todos os tipos de malária

O tratamento da malária tem como principal objetivo atingir o parasita nos pontos-chave de seu ciclo evolutivo, que podem ser resumidos nos seguintes:

Para atingir esses objetivos, é preciso utilizar diversos tipos de medicamentos, cada um deles com uma indicação específica, com o intuito de impedir o desenvolvimento do parasita no hospedeiro, ou seja, no paciente com malária.

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Tratamento de infecções mistas de malária

Para pacientes que apresentem infecções mistas de malária, com a união de dois ou mais agentes patogénicos, o tratamento deve incluir o medicamento do tipo esquizonticida sanguíneo, eficaz para o P. faciparum, associado à primaquina (esquizonticida tecidual).

Caso a infecção mista seja pelo P. falciparum e P. malariae, o tratamento deve ser direcionado apenas para o P. falciparum.

Tratamento da malária na gravidez e para crianças menores de 6 meses

Para pacientes gestantes com malária infectadas pelo P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e para crianças menores de 6 meses, deve-se utilizar apenas a quinina associada à clindamicina.

Nos segundo e terceiro trimestres de gestação, é necessário combinar o artemeter com lumefantrina ou artesunato com mefloquina, combinações mais seguras.

A doxiciclina, nesses casos, é contraindicada, enquanto que a clindamicina pode ser usada com segurança, desde que associada à quinina. Os derivados de artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestação em casos de malária grave, desde que haja risco iminente de morte da mãe.

As gestantes e as crianças menores de 6 meses infectadas pelo parasita P. vivax ou P. ovale devem receber apenas cloroquina para o seu tratamento, já que a primaquina é contra-indicada nesses casos, pelo alto risco de hemólise.

Havendo uma segunda contaminação de malária pelos parasitas P. vivax ou P. ovale, ou seja, numa recaída, qualquer gestante deve receber o tratamento convencional, usando cloroquina, sendo indicado, em seguida, o sistema de cloroquina semanal profilática durante 12 semanas, para prevenção de novas recaídas.

A mesma condição deve ser aplicada para crianças menores de 6 meses.

A primaquina deve ser iniciada após o parto, no caso de gestantes, ou depois que a criança completar 6 meses de vida.

As gestantes e as crianças menores de 6 meses infectadas pelo P. malariae devem receber o tratamento com cloroquina, de forma normal.

Tratamento de malária grave e complicada provocada pelo P. falciparum

Para qualquer paciente portador de exame positivo para malária provocada pelo P. falciparum, que esteja a apresentar os sinais e sintomas relacionados para casos de malária grave, o tratamento deve ser conduzido preferencialmente em uma unidade hospitalar.

Nesses casos, o objetivo principal do tratamento é evitar a morte do paciente. Assim, é preciso aplicar medicamentos anti-maláricos mais potentes e de ação mais rápida, mantendo, ao mesmo tempo, todas as medidas de suporte à vida do paciente.

Num segundo momento, depois de constatada a melhora das complicações da malária grave, é preciso preocupar-se com a prevenção da recrudescência, da transmissão da doença ou da emergência de resistência do paciente.

A malária grave deve ser considerada como emergência médica e, dessa forma, a permeabilidade das vias áreas do paciente deve estar garantida, com a constante avaliação dos parâmetros de circulação e de respiração.

Para facilitar o cálculo dos medicamentos que devem ser utilizados, o peso do paciente deve ser aferido ou, na impossibilidade de pesagem, o peso deve ser estimado.

O profissional médico deve providenciar o acesso venoso adequado, tomando as seguintes providências laboratoriais:

Além disso, é preciso realizar um exame clínico e neurológico minucioso, dando especial atenção ao estado de consciência do paciente, registando-se o score da escala de coma, utilizando-se, para isso, a escala de Glasgow.

Prescrição e uso dos medicamentos contra a malária

A decisão do tratamento para o paciente com malária deve ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:

Os casos de hospitalização do paciente com malária são mais frequentes nas seguintes condições:

Os sinais mais frequentes em caso de malária grave são apresentados como:

Recomendações para orientação de tratamento

Para o tratamento de qualquer tipo de malária é de suma importância que os profissionais de saúde envolvidos, desde o auxiliar de saúde da comunidade até o médico, possam orientar os pacientes de forma adequada, usando uma linguagem compreensível, explicando o tipo de medicamento que está a ser utilizado, a forma de ingestão e os horários determinados.

Para facilitar o tratamento, os responsáveis pela distribuição e orientação de uso dos medicamentos, utilizam até mesmo envelopes de cores diferentes para cada tipo de fármaco.

Grande parte das vezes, os pacientes com malária são pessoas que nem mesmo possuem um relógio para verificar as horas e seguir o tratamento. Portanto, o uso de expressões mais simples, como manhã, tarde e noite, para indicar o momento de uso do medicamento é o mais recomendável.

Usar expressões como "de 8 em 8 horas" ou "de 12 em 12 horas" pode não ajudar o paciente a saber exatamente quando deve tomar o medicamento. Portanto, sempre que possível, é preciso orientar também os acompanhantes ou responsáveis, além dos próprios pacientes, uma vez que estes se encontram desatentos em razão da febre, das dores e mal-estar provocados pela malária.

Os medicamentos para o tratamento da malária, de forma geral, devem ser ingeridos preferencialmente juntamente com as refeições e com alimentos gordurosos. No caso de o paciente apresentar icterícia, é preciso mais cuidado, uma vez que alguns medicamentos não podem ser utilizados.

Se possível, é importante que o paciente seja supervisionado durante a ingestão das doses dos medicamentos. Isso garante a melhor adesão ao tratamento, já que o tratamento deve ser feito de forma completa, de acordo com a recomendação médica, mesmo que o paciente não apresente mais os sintomas da malária.

Medicamentos utilizados para o tratamento da malária e posologia

Os medicamentos mais utilizados para o tratamento da malária são a cloroquina, em comprimidos de 150 mg, a primaquina infantil, em comprimidos de 5 mg e a primaquina adulto, em comprimidos de 15 mg.

Os medicamentos e a determinação das doses devem ser escolhidos tendo como base preferencialmente o peso do paciente, Deve-se levar também em consideração a necessidade de administração de dose única diária do medicamento.

Além disso, os medicamentos devem ser ingeridos preferencialmente junto com as refeições, seguindo as tabelas de referência elaboradas pelos órgãos de saúde.

Para gestantes e para crianças menores de 6 meses, a primaquina não deve ser administrada, da mesma forma que deve ser suspensa quando o paciente com malária apresentar icterícia.

A primaquina também deve ser ajustada conforme as doses recomendadas em pacientes com mais de 70 kg.

Nos casos de hipnozoiticida, ou seja, para eliminar os parasitas latentes de P. vivax e de P. ovale, a primaquina é eficaz na dose total de 3 a 3,5 mg/kg, que deve ser atingida em um período mais longo de tempo, geralmente superior a uma semana.

Nesse caso, deve-se calcular uma dose diária de 0,25 mg de base para cada quilo de peso, todos os dias, por pelo menos duas semanas, ou alternativamente, a dose de 0,5 mg de base para cada quilo de peso durante sete dias.

O método mais curto, de 7 dias, com a dose dobrada, é recomendado para minimizar a baixa adesão ao tratamento, que pode acontecer com o tempo mais prolongado do uso do medicamento. Em caso de pacientes com mais de 70 quilos, a dose de primaquina deve ser ajustada calculando-se a dose total de 3,2 mg/kg, podendo ser atingida num período maior de dias.

Em caso de uma segunda recaída de malária, deve-se usar o sistema de profilaxia com cloroquina semanal, tomando-se o cuidado de verificar se houve adesão correta ao tratamento pelo paciente com o sistema convencional de cloroquina e de primaquina.

Avaliação da segurança dos medicamentos contra a malária

O programa de qualidade dos medicamentos do ACT Consortium, a terapia combinada à base de artemisinina, tem analisado a qualidade de mais de 10 mil medicamentos à base de artemisinina nos países onde a malária é endémica: no Camboja, na Guiné Equatorial, em Gana, na Nigéria, em Ruanda e na Tanzânia.

Relatórios analisados pelo ACT Consortium afirmam que até um terço dos medicamentos contra a malária eram falsificados. O programa de qualidade dos medicamentos demonstrou que os medicamentos falsificados não são tão comuns como indicados no relatório. Contudo, medicamentos de qualidade inferior estão presentes em todos os países estudados e os comprimidos de monoterapia continuam disponíveis em alguns locais.

Os medicamentos falsificados estão a receber muita atenção no mundo todo. Contudo, os medicamentos de qualidade inferior também são uma grande fonte de preocupação, principalmente aqueles que apresentam quantidade mais reduzida do princípio ativo farmacêutico.

Este tipo de medicamento, além de deixar o paciente sem o tratamento adequado, situação que se pode mostrar fatal, também contribui para o desenvolvimento de resistência do parasita às ACT, que são, ainda, o melhor tratamento contra a malária.

Os comprimidos de monoterapia também são considerados um fator determinante para o desenvolvimento de resistência aos derivados de artemisinina. A Organização Mundial de Saúde tem recomendado aos países onde a malária é endémica que proíbam o uso dessas monoterapias, promovendo acesso aos medicamentos de ACT com melhor qualidade.

Como é feito o controlo de qualidade dos medicamentos

Para analisar a qualidade dos medicamentos, os órgãos responsáveis recolhem as amostras nos locais suspeitos e as mandam para serem analisadas em laboratórios diferentes, no Reino Unido e nos Estados Unidos.

As amostras são enviadas para a London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM), onde são registradas através da digitalização das embalagens. O peso e as dimensões de cada comprimido são registrados na base de dados.

As amostras são analisadas seguindo a técnica analítica de cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC), que serve para medir a quantidade de princípio ativo. O percentual do princípio é definido e utilizado para classificar a qualidade da amostra.

As amostras duplicadas de cada embalagem de comprimidos analisada pela LSHTM são enviadas para os centros norte-americanos de controlo e prevenção de doenças, onde analisam-se 10% das amostras para confirmação dos resultados da HPLC.

Um conjunto duplicado também é enviado para o Georgia Institute of Technology, em Atlanta, nos Estados Unidos, para realização da análise de espectrometria de massa ambiente. Neste instituto verificam-se os componentes farmacêuticos presentes e identificam-se quaisquer compostos não indicados.

Para classificar as amostras como tendo qualidade aceitável, foi adotado um intervalo entre 85% e 115% do princípio ativo indicado, que serve como referência para os compostos de terapia combinada. Os medicamentos com menos de 85% ou mais de 115% do princípio ativo de qualquer composto são classificados como tendo qualidade inferior.

Outros estudos fazem exames para verificar a presença de degradação do medicamento, provocada pelas más condições de armazenamento, principalmente calor e humidade.

Os medicamentos, então, são classificados como falsificados quando não há presença de nenhum dos princípios ativos indicados e os resultados são compilados num relatório e divulgado junto aos ministérios de saúde, antes de serem enviados para publicação em revistas especializadas.

Os medicamentos analisados geralmente apresentam menos de 2% de falsificação, contendo, em vez dos princípios ativos, compostos que incluem clorzoxazona (relaxante muscular), ciprofloxacino (antibiótico) ou acetaminofeno (analgésico de uso comum).

No entanto, em vez de uma quantidade maior de medicamentos falsificados, é bastante comum encontrar medicamentos de qualidade inferior, que são distribuídos à população das regiões endémicas e criam resistência nos parasitas.

A importância do controlo de qualidade dos medicamentos

O controlo de qualidade dos medicamentos é importante para garantir o combate à malária. Esse controlo aumenta a credibilidade dos laboratórios que produzem medicamentos de maior qualidade e faz com que esses laboratórios se tornem os fornecedores para os países onde a malária é endémica.

Um dos principais pontos positivos da análise dos medicamentos contra a malária é a validação dos resultados através de laboratórios independentes, situação que apresenta resultados mais confiáveis, permitindo que os medicamentos de qualidade possam ser utilizados, descartando-se os de qualidade inferior e, principalmente, os medicamentos falsificados.

A malária é uma das doenças que provoca maior número de mortalidade nos países tropicais. Atualmente, os medicamentos à base de ACT são o tratamento de primeira linha, recomendado pela Organização Mundial de Saúde, sendo adotados pelos países endêmicos para malária.

Nesses locais, tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde pressupõem que os medicamentos sejam de boa qualidade. Os relatórios com resultados sobre medicamentos de qualidade inferior servem para alertar e chamar a atenção para o uso dos medicamentos que possam oferecer melhores resultados no tratamento contra a malária.

Dessa forma, os profissionais de saúde utilizam medicamentos com maior tranquilidade, enquanto que os órgãos fiscalizadores podem agir contra falsários e contra laboratórios que não produzem medicamentos de qualidade.

Os programas de qualidade de medicamentos não permitem que sejam aplicado o uso de drogas de baixa qualidade que, muitas vezes, contribuem para a disseminação da doença e tornam os parasitas mais resistentes a cada nova geração.

O estudo sobre os medicamentos vem demonstrando que os métodos representativos de amostragem são importantes também para gerar estimativas confiáveis da prevalência de medicamentos de qualidade inferior, alertando viajantes e profissionais da área médica.

Com o controlo de medicamentos é possível quantificar e seguir com exatidão a escala de medicamentos de má qualidade, que ameaçam o tratamento da doença que é potencialmente fatal.

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Fontes: Publicado em 24 de novembro de 2017.